经过层层解剖，湖北省近日下发的《湖北省医疗机构药品集中采购管理办法(试行)》(下称《办法》)中被业内认为或存矛盾的规定背后，呈现出来的正是当前药品集采中“二次议价”、“带量采购”等棘手问题。而对于此，湖北不乏亮点的《办法》似乎有可以突破的希望。

 

◆ 本期主持：何丽敏

 

特邀嘉宾

 

 

 

 

亮点难掩难点

 

医药观察家：纵观湖北此次下发的《办法》，您如何解读其中的规定？

 

魏国平：综合《办法》中第七、第八条规定可以看出，湖北药品集采真正实现了药品购销合同的合法化。在过去各省的药品集中招标中，供货企业虽已与医疗机构签署了购销合同，但采购方的定价权利却受到了集采中心的限制，不符合《合同法》中合同双方权利义务平等的原则。从湖北的《办法》可以预测，今后的药品招标将呈现“供需双方平等”、“文件有法可依”的趋势。

 

宋建峰：《办法》第六条要求医疗机构用药必须集中网采并优先配备基本药物及常见低价药品，肯定了基药及低价药的地位，有利于规范医疗机构采购行为。不过，《办法》仍然无法有效遏制药企“高定价大回扣”的营销模式，这是因为，《办法》第九、第十条规定一定程度上虽有利于减轻医保及患者负担，但药企和医疗机构却要为此埋单，自然不能改变医院积极采购高价药的现象，也让带量采购在实际操作中依然难以实现。此外，《办法》第十六、第十七条对医疗机构及其工作人员在药品集采中的行为进行了约束和规范，其制定有一定的积极意义，但目前缺乏一定的可操作性，实际效果难以保证。

 

卢传勇：《办法》体现出湖北省对各级医疗机构采购药品的细则有了进一步的规范、调整和完善，其中有不少亮点：一是对二级以上医疗机构的药品采购提出了省集中采购平台带量采购、签订合同的要求，这对生产企业来说，可以从市场的角度出发，找到药品的合理价格和市场销售量的平衡点，医疗机构作为采购主体也可以量换价，实现采购资金利用的最大化，达到双赢的目标；二是提出了二级医疗机构药房出库必须扫描电子监管码的要求，这一举措将解决中国药品电子监管码“最后一公里”的问题，真正实现从药品生产企业到终端消费者的电子监管码的核注与核销，从行政法规的角度进一步要求了医疗机构的主体责任，解决了药品监督管理部门日常监督力度缺乏的问题，可以确实保障药品质量安全，实现电子监管的无缝链条对接。

 

不过，要求各地结合实际探索二级以上与基层医疗机构一体化的配送方式的规定，能否真正解决配送率的问题，还有待观察。毕竟，配送率低的问题症结，不在药品配送渠道是否集中上，而在于生产企业作为投标主体的第一责任人，在现有招标体制下能否健康持续性地保证市场供应。据不完全统计，湖北省2011年基本药物每月配送率低于20%的品种平均达100余种，占据总中标目录近9.5%，配送企业面对长期价格倒挂、生产企业供不上货等问题，也只能是“巧妇难为无米之炊”！

 

探索之举落实不易

 

医药观察家：有业内人士称《办法》第九条有允许进行二次议价的意向，而其第一条所提及的相关规定，则要求“禁止二次议价”。但也有观点认为，制定该细则的初衷或在于解决“带量采购”总是难以真正实现的问题。您对此有何评价？

 

卢传勇：这样规定并不矛盾，纵观全国其他省份，二次议价也有放开的趋势，而且，国家《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》中也表示，“允许地方根据实际进行不同方式的探索。进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度”，可见此举可以显著提高医疗机构在药品招标采购中的参与度。只是，更关键的问题在于，之后的带量采购该如何实现，因为带量的汇总、预估实施有难度。以往很多带量采购的落空，就是在“量”上面落实不了。

 

宋建峰：个人认为，此举是打着“带量采购”的旗号进行“二次议价”，结合第十条来看，第九条实质是“医保控费”的必然结果，最终受益的是医保部门及患者，而医疗机构没有受益也就没有议价的积极性。

 

从表面来看，二次议价目的就是降价，更深层次上讲则反映出财政在公共卫生方面投入的不足。地方卫生主管部门和医疗机构不得不想方设法筹集资金，降低药价，让药企来买单，这无疑会令部分药企雪上加霜，而这也是不得已而为之。其实，在药品集采中，二次议价应该起到一个“抑高扶低”，充分发挥药品市场经济作用工具的角色。不过，若真正推行二次议价，无疑将影响到药企的销售费用，增加药企的销售成本，进而可能会引发药企销售模式的调整或变化。所以，个人认为，增加财政投入、加强卫生费用的监管才是治本之法，而不仅是靠二次议价。

 

魏国平：其实，第九条的规定是有出处的，《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发【2013】14号）第二款第一条明确：对独家品种试行国家统一定价，也可探索以省（区、市）为单位，根据采购数量、区域配送条件等，直接与生产企业议定采购数量和采购价格。14号文件虽为“基本药物采购”指导文件，但对于“非基药”，只要也符合“采购价格基本稳定”、“独家品种”这一属性，参考14号文件模式也无可厚非，毕竟带量采购更符合市场经济；二次议价甚至多次议价也符合《招投标法》相关规定。如果湖北的“探索”方式用符合法律的方法得到了符合市场经济规律的结果，那又何乐而不为呢?

 

将迎全新挑战

 

医药观察家：对于医疗机构药品集采“带量采购”执行不易的情况，您觉得导致于此的原因是什么？而要解决该问题，行之有效的方法有哪些？

 

宋建峰：在现行的招采分离的招标采购模式下，带量采购本来就是伪命题，只有从完善招标采购办法上出发才能从根本上解决问题。对医疗机构来说，处方权在医生手里，用药量大小受很多因素影响，带量采购自然难以实现，全面推行也难以落实。

 

魏国平：自2010年开始，国家要求药品集采为的就是实现量价挂钩，即带量采购。但量不准、价格乱的局面始终没有解决。药企为了“量”，往往会以牺牲部分“价”（利润）为交换条件，有的甚至于出现了“抄底价”的情况，但“量”保证不了，药企无奈只好再牺牲更多的“质”来维护“价”，如果还保不了“价”，便只好不惜“毁约”上黑名单。其实想真正实现带量采购，就一定要让“量”有所保证，有了“量”，药企自己就会算账，便不难实现“量价挂钩”，而由采购主体医疗机构来与药企按《合同法》签订双方都有保障的“量”与“价”的合理约定，才是真正实现“量价挂钩”。

 

医药观察家：您认为《办法》会对湖北的药品集采工作带来什么影响？同时怎样才能真正推动药品集采的良性运作？

 

卢传勇：《办法》对湖北的药品集采工作而言，可以说是一种全新的挑战。一方面，作为采购主体，医院需要重新梳理药品使用结构、结款方式、资金存量问题，同时，医院带量采购，需要明确带多大的量、采购哪些药品以及解决医院的药品货款资金周转等问题；另一方面，对参与投标的主体生产企业而言，进行带量采购、二次议价后，要解决合理分配药品供应链利润、理顺药品价格等问题。此外，对省级采购平台也提出了技术升级的需求，因为目前的省级平台无法实现公开、公平、公正的二次议价。最后，也要求必须强化整个药品集中采购过程监管，改善在基层医疗相对实施得较好，而在二级以上医疗机构基本上是只招不管的状态。

 

宋建峰：在当前的招标采购中，应当落实基药及低价药的有关国家政策，实现有关规定制定的初衷。目前，医疗机构药品集采中还存在配送不到位、结款难等需要引起重视的问题。个人认为，要实现药品集采的良性运作，还需要国家层面进行整体统筹设计，并尽快出台适应新医改形势下公立医疗机构药品集中采购的规范行文件，特别是科学的评标方法及价格在评标中所占的权重，保证医药相关主体利益。